Loạn chiêu 'móc túi' từ Quỹ BHYT

Ngày 26.5, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã họp khẩn nhằm chia sẻ các giải pháp để chấn chỉnh các chiêu trò “móc túi” này.

1 tháng khám bệnh 4-9 lần

Vừa qua, qua phản ánh, BHXH Việt Nam đã đến làm việc với BHXH tỉnh Cà Mau về trường hợp Phòng khám đa khoa Phương Nam (phường 4, TP.Cà Mau) đã có hiện tượng lạm dụng Quỹ BHYT. Trước đó, báo chí đã phản ánh chỉ trong tháng 1, Phòng khám Phương Nam đã thực hiện trên 37.000 lượt khám bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi; trong đó có hơn 11.000 lượt trẻ đến khám từ 4-9 lần. Ngoài ra, nhiều người dân từ Kiên Giang, Bạc Liêu cũng sang tận Phòng khám Phương Nam để khám bệnh.

Thanh toán bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ, Thái Nguyên. Ảnh: Dương Ngọc

Đây là chỉ tiêu mà Chính phủ vừa giao cho BHXH Việt Nam, thay vì mục tiêu 80% đề ra trước đây. Theo ông Phạm Lương Sơn, hiện BHXH Việt Nam đang khẩn trương xây dựng kế hoạch, giải pháp để hoàn thành mục tiêu này. Đây là thách thức rất lớn mà BHXH Việt Nam đang phải đối mặt. Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, tính đến hết ngày 30.4, số người tham gia BHYT trên cả nước là hơn 70,8 triệu người, đạt 76,79%, tăng 1,2% so với năm 2015. 4 tháng đầu năm, BHXH Việt Nam đã thanh toán 44 triệu lượt khám chữa bệnh, tăng 2,8 triệu lượt người (6,9%) so với cùng kỳ năm 2015.

Để thu hút người bệnh đến khám, Phòng khám Phương Nam đã triển khai chiến dịch tặng quà khuyến mãi, người bệnh đến khám sẽ được nhận quà tặng là đồ chơi, sữa, bột ngọt, hạt nêm... Do đó, số lượng trẻ đến khám tại Phòng khám Phương Nam tăng vọt.

Theo ông Phạm Lương Sơn – Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), điều tra ban đầu cho thấy, Phòng khám Phương Nam mỗi ngày có tới hơn 2.000 người tới khám với hơn 60 bàn khám và 42 bác sĩ khám luân phiên. “Nhận định ban đầu là tại Phòng khám Phương Nam đã có một số biểu hiện lạm dụng Quỹ BHYT- lưu lượng bệnh nhân tăng bất thường; tỷ lệ sử dụng một số dịch vụ vượt trội về số lượng (nội soi tai mũi họng, siêu âm tim, siêu âm tổng quát, răng hàm mặt)”– ông Sơn cho biết.

Ngoài ra, ông Sơn chia sẻ thêm, theo Quyết định của BHXH tỉnh Cà Mau có một số cơ sở y tế vùng giáp ranh được phép khám chữa bệnh cho người dân của cả 2 tỉnh mà không bị cho là trái tuyến. Tuy nhiên, Phòng khám Phương Nam không nằm trong danh sách “giáp ranh” này, nhưng vẫn đón tiếp bệnh nhân từ Kiên Giang, Bạc Liêu sang mà vẫn được thanh toán như “đúng tuyến”. Theo ông Sơn, trước mắt, BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH Cà Mau kiểm tra, rà soát lại tình hình khám chữa bệnh BHYT tại Phòng khám Phương Nam, tạm thời không thanh toán BHYT cho phòng khám này trong quý 4.2015 và quý 1.2016. Nếu khẳng định có sự lạm dụng quỹ thì sẽ không thanh toán các trường hợp đó, thậm chí tiến tới chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với Phòng khám Phương Nam.

“Khuyến mại” khám bệnh là một trong nhiều chiêu trò mà nhiều phòng khám tư nhân đang vận dụng để thu hút bệnh nhân, thậm chí khuyến khích bệnh nhân “không có bệnh” vẫn đến khám. Trước đó, một số phòng khám ở 3 tỉnh Đồng Tháp, Tiền Giang, Đồng Nai đã tổ chức các chuyến xe liên tỉnh “mồi” bệnh nhân. Theo đó, người lên xe có thẻ BHYT sẽ được miễn phí tiền vé xe và được mời đến khám bệnh tại các phòng khám với các khuyến mãi, quà tặng hấp dẫn, thậm chí người bệnh được miễn cả phần đồng chi trả.

Ông Nguyễn Minh Thảo –Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cung cấp, qua kiểm tra tại Phòng khám đa khoa Thái An (Nghệ An) đã phát hiện phòng khám này có hành vi trục lợi bằng cách kê thêm xét nghiệm, kê thêm thuốc cho bệnh nhân khám trái tuyến. Cụ thể, mức chi BHYT cho bệnh nhân đăng ký BHYT ban đầu tại phòng khám chỉ khoảng 400.000 đồng/lượt khám. Nhưng với người bệnh từ nơi khác đến thì chi tới 600.000-700.000 đồng do thuốc tốt hơn, nhiều chỉ định hơn nhằm “câu” bệnh nhân. BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH Nghệ An chấn chỉnh, nếu vẫn tiếp tục tình trạng này cũng sẽ cắt hợp đồng.

Càng ngày càng tinh vi

Hàng triệu người sẽ bị dừng cấp thẻ BHYT miễn phí
“Hàng triệu người thuộc 5 nhóm đối tượng đã được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng để mua thẻ BHYT được gia hạn thẻ tới 30.6 dự kiến sau thời điểm này sẽ không còn được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% thẻ BHYT. Hiện các đối tượng này đang được rà soát lại theo tiêu chuẩn mới của hộ nghèo, cận nghèo, người sống ở vùng bãi ngang, người sống ở vùng đặc biệt khó khăn... Để đảm bảo quyền lợi cho các nhóm đối tượng này, BHXH Việt Nam yêu cầu các bộ ngành liên quan khẩn trương hoàn thiện danh sách”
Ông Nguyễn Minh Thảo.

Ông Sơn cho biết, hiện nay tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT tuy không mới, nhưng đang có xu hướng gia tăng và tinh vi hơn những năm trước. Theo thông tin từ cơ quan bảo hiểm, hiện nay có 2 xu hướng lạm dụng Quỹ BHYT chủ yếu: Lợi dụng trong quá trình tham gia thu-đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT và lạm dụng trong khám chữa bệnh BHYT. Đối với việc lạm dụng trong quá trình tham gia thu đóng thường là các doanh nghiệp trốn đóng, nợ đóng hoặc chậm đóng BHYT, BHXH cho người lao động; chỉ tham gia BHYT khi có ốm đau; gian lận hồ sơ chứng từ giảm để được hưởng mức quyền lợi cao hơn; đưa danh sách người nhà vào danh sách cấp thẻ BHYT ở cơ quan…

Việc lạm dụng Quỹ BHYT trong khám chữa bệnh cũng nhiều “chiêu trò” không kém. Người tham gia khám chữa bệnh có thể đi khám bệnh dù không có bệnh để lấy thuốc. Kể từ khi có quy định thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện, người dân còn đi khám tại nhiều cơ sở y tế trong cùng một ngày để lấy thuốc. Ông Sơn chia sẻ, sau khi thông tuyến, đã có 1 số trạm y tế xã có số lượt khám tăng đột biến. Tìm hiểm mới biết, người dân mỗi tuần 3-4 chợ phiên, mỗi lần đi chợ lại “tạt qua” trạm y tế để khám bệnh “định kỳ”.

Ngoài ra, một số cơ sở y tế lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH hoặc cố ý thu chi không đúng thực tế. Có cơ sở tách các đợt điều trị thành nhiều lần để đề nghị thanh toán tránh vượt trần thanh toán; kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc khống khi người bệnh đã ra viện…

Một cán bộ BHXH chia sẻ, qua kiểm tra cán bộ bảo hiểm đã phát hiện một số cơ sở y tế đang chỉ định xét nghiệm theo “triệu chứng”. Điều đó dẫn đến lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật.

Theo cơ quan bảo hiểm, một số cơ sở ghi chẩn đoán nhiều bệnh trên một bệnh nhân để hợp pháp hóa cho chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chỉ định sử dụng thuốc rộng rãi: một số bệnh nhân ghi vài chẩn đoán như viêm phế quản/viêm họng/rối loạn tuần hoàn não/đau vai gáy; hoặc có bệnh nhân bị cả cao huyết áp/tai biến mạch máu não/viêm dạ dày/viêm đa khớp…

Cơ quan bảo hiểm cũng cho biết, một số cơ sở còn cung cấp cho người bệnh một loại dịch vụ, nhưng lại tổng hợp đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật khác với mức giá cao hơn. Lại có cơ sở chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết để lấy tiền giường… /.