Nghệ An quyết liệt ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Bệnh viện tư nhân Thái Thượng Hoàng (TP. Vinh) bị xuất toán hơn 9 tỉ đồng chi phí KCB BHYT. Ảnh: Q.Đ

Thực trạng đó đòi hỏi cơ quan chức năng địa phương phải quyết liệt hơn trong việc quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT, ngăn chặn tình trạng lạm dụng BHYT.

Bệnh viện tư nhân bị từ chối thanh toán hơn 9 tỉ BHYT

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban, Phụ trách Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) - cho biết: Khi rà soát dữ liệu chi phí khám chữa bệnh (KCB) năm 2016, cơ quan BHXH đã phát hiện nhiều bất thường, có dấu hiệu lạm dụng BHYT báo cáo BHXH Việt Nam và yêu cầu tạm đình chỉ hợp đồng BHYT một tháng đối với một bệnh viện ở Nghệ An để kiểm tra, rà soát.

Cụ thể qua kiểm tra, BHXH Nghệ An đã từ chối thanh toán hơn 9 tỉ đồng chi phí KCB BHYT (chủ yếu là chi phí các dịch vụ răng-hàm-mặt) đối với Bệnh viện tư nhân Thái Thượng Hoàng (TP.Vinh).

“Việc xác định có hay không khai khống số lượng dịch vụ là khá phức tạp vì rất khó kiểm tra trực tiếp trên bệnh nhân, ví dụ như đối với dịch vụ trám cổ chân răng, thậm chí bệnh nhân cũng không biết mình được trám bao nhiêu răng/lần điều trị đó. Ở đây, cơ quan BHXH mới chỉ căn cứ vào định mức thời gian thực hiện dịch vụ theo quy định và thực tế thực hiện tại bệnh viện để tính toán số lượng dịch vụ tối đa có thể cung cấp dựa trên nguồn lực của bệnh viện.

Số lượng dịch vụ chênh so với định mức sẽ không được thanh toán do không đảm bảo chất lượng (rút ngắn thời gian thực hiện, không tuân thủ quy trình kỹ thuật). Tới đây, ngoài việc kiểm soát định mức, cơ quan BHXH sẽ phải tăng cường giám sát cả việc có hay không khai khống cho dù có phức tạp đến đâu” - ông Lê Văn Phúc nói.

Hiện nay, phía bệnh viện Thái Thượng Hoàng đã chấp nhận kết luận của cơ quan chức năng, cam kết thực hiện đúng quy định, nếu tái vi phạm sẽ bị chấm dứt hợp đồng BHYT; do đó, bệnh viện này đã được tiếp tục khám chữa bệnh theo hợp đồng BHYT. “Nếu phát hiện khai khống để trục lợi BHYT, ngoài việc xuất toán thì cần phải truy cứu trách nhiệm hình sự” - ông Lê Văn Phúc cho hay.

Tháng 6.2017, BHXH tỉnh Nghệ An làm việc tại Trạm Y tế xã Tường Sơn (huyện Anh Sơn), phát hiện nhân viên Trạm Y tế giả mạo chữ ký của người có thẻ BHYT trong 55 tờ mẫu, 98 người không trực tiếp đi khám mà nhờ người cầm thẻ BHYT đến trạm để xin cấp phát thuốc… xuất toán hơn 11 triệu đồng. Trạm Y tế xã Nghi Phú (TP.Vinh) cũng sử dụng sai thẻ BHYT, bị xuất toán hơn 600 nghìn đồng.

Nhiều biểu hiện lạm dụng

Vừa qua, BHXH Việt Nam đã có đoàn công tác tại Nghệ An, nhằm giúp địa phương rà soát, thẩm định chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2017. Đại diện đoàn, ông Lê Văn Phúc thông tin, qua kiểm tra, rà soát, đã phát hiện khá nhiều hiện tượng bất cập trong sử dụng quỹ BHYT, cần chấn chỉnh để sử dụng nguồn quỹ BHYT hiệu quả.

Đó là hiện tượng bệnh viện kê thêm giường để tăng số lượng bệnh nhân vào nội trú, vượt quá định mức, tiêu chuẩn; tỉ lệ bệnh nhân điều trị nội trú cao hơn mức trung bình (Bệnh viện huyện mà có đến 17-19 bệnh nhân được nhập viện/100 bệnh nhân khám, ngoại trú, trong khi bình quân cả nước chỉ là 12-13 đối với bệnh viện huyện; khoa Nội A, Bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An buồng bệnh 18m2 nhưng kê đến 5 giường, làm cho bệnh nhân đi lại trong buồng bệnh rất khó khăn trong khi quy định là tối thiểu 5m2/giường; một đơn vị khác, mức chi bình quân một người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại đây khoảng 600.000đ/quý I/2017 trong khi trung bình cả nước khoảng 250.000đ).

Một số bệnh viện có chi phí khám chữa bệnh BHYT quý II/2017 tăng đột biến so với quý I/2017 như Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Phục hồi chức năng tăng 200%, chi phí bình quân đợt điều trị nội trú tại bệnh viện này trên 8 triệu đồng. Nhằm thu hút nhiều người bệnh, Bệnh viện Phục hồi chức năng còn tổ chức giới thiệu cho bà con vùng miền núi về chính sách điều dưỡng, phục hồi chức năng như không phải chuyển tuyến, được hưởng thuốc men, chăm sóc, ăn uống miễn phí… dẫn đến nhiều đoàn bệnh nhân đến đây điều trị, chi phí tăng cao.

Theo ông Lê Văn Phúc, các giám đốc bệnh viện cần hiểu rõ và có trách nhiệm hơn nữa trong việc thực hiện các quy định về KCB BHYT và sử dụng quỹ KCB BHYT; yêu cầu KCB đến đâu thực hiện đến đó, những xét nghiệm, chụp chiếu và các loại thuốc chưa cần thiết thì không chỉ định sử dụng. Chỉ có như vậy thì quỹ BHYT mới có thể ổn định trong dài hạn.

“Nếu địa phương này bội chi, thì phải lấy từ địa phương khác, mà quỹ BHYT không phải là vô tận” ông Phúc cho hay.

Quang Đại