Thực hiện chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), người bệnh đã được hưởng nhiều lợi ích như được chọn bệnh viện tốt hơn, gần hơn... Tuy nhiên, qua 8 tháng thực hiện, chính sách này cũng bộc lộ không ít bất cập như: Số tiền tăng thêm do tác động của thông tuyến đã lên tới 1.399 tỷ đồng, gây áp lực lớn đến sự an toàn của Quỹ KCB BHYT. “Vá” lỗ hổng bất cập này bằng cách nào là câu hỏi làm đau đầu cơ quan bảo hiểm.

Lạm dụng thông tuyến để trục lợi

Theo Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 1-1-2016, người có thẻ BHYT được KCB ở các cơ sở y tế tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, không bị giới hạn bởi nơi đăng ký ban đầu mà vẫn được thanh toán theo đúng mức hưởng BHYT. Với quy định này, điều dễ nhận thấy là những người có thẻ BHYT đã thuận lợi hơn rất nhiều khi không cần giấy chuyển viện vẫn được KCB và bảo đảm quyền lợi tại tất cả các cơ sở KCB cùng tuyến. Các trường hợp đi làm xa, cư trú ngoại tỉnh cũng thuận lợi hơn vì không cần xác nhận tạm trú hay giấy công tác. Không những vậy, để thu hút bệnh nhân đến KCB, các cơ sở y tế sẽ phải tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, triển khai kỹ thuật cao, thay đổi thái độ phục vụ, giảm phiền hà về thủ tục hành chính. Điều này đã tạo điều kiện tối đa cho người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng cao.

Thong tuyen kham, chua benh: Nhieu bat cap can thao go - Anh 1

Việc thông tuyến khám, chữa bệnh đang gây áp lực lớn đến sự an toàn của Quỹ khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: Thái Hiền

Những thuận lợi từ thông tuyến KCB đã góp phần tạo động lực để người dân tham gia BHYT, hướng tới nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT. Thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) cho thấy, hết 6 tháng năm 2016, cả nước có thêm 2,8 triệu người tham gia BHYT (tăng 4,1% so với năm 2015), đạt tỷ lệ 100,9% so với kế hoạch giao; số người bệnh đến cơ sở KCB tuyến huyện tăng 10-15% so với cùng kỳ năm 2015. Ông Vũ Xuân Đội, ở huyện Sóc Sơn, Hà Nội cho biết: “Tôi mắc bệnh ung thư phổi, mỗi khi đến bệnh viện khám, điều trị đều phải xin giấy chuyển viện từ trạm y tế xã nên rất phiền hà và mất thời gian. Từ khi có quy định mới, tôi thấy việc khám, chữa bệnh bằng BHYT thuận lợi hơn rất nhiều. Khi cần tôi có thể đến thẳng Bệnh viện Đa khoa huyện Sóc Sơn để khám”.

Bên cạnh mặt tích cực thì quy định về việc thông tuyến KCB BHYT cũng đã bộc lộ nhiều bất cập, đó là tình trạng “nước chảy chỗ trũng” và dẫn tới lạm dụng, trục lợi BHYT. Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, từ khi thực hiện thông tuyến, số lượt người bệnh đến KCB tại các trạm y tế xã giảm, trong khi số lượt KCB tại các phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện tăng lên rất nhiều. Tính đến hết tháng 6-2016, các cơ sở y tế tư nhân có số lượt KCB thông tuyến tăng 100-200%. Tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các cơ sở y tế cũng đã xuất hiện dưới nhiều hình thức khác nhau như tặng quà khuyến mãi, tặng tiền vé xe ô tô đưa đón đến KCB, tăng số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X quang, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn, những loại thuốc đắt tiền… để thu hút người bệnh đến KCB.

Nguy cơ cao gây "vỡ" Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo BHXH Việt Nam, từ khi thực hiện thông tuyến, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ KCB BHYT gia tăng dưới nhiều hình thức khác nhau. Không ít người đã đi khám nhiều nơi trong cùng thời điểm, trong cùng một ngày để lấy thuốc mang ra hiệu thuốc bán kiếm lời. Thống kê trên Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam cho thấy, chỉ trong một tháng, trên toàn quốc đã có 1.698 bệnh nhân đi KCB BHYT từ 10 lần trở lên. Đặc biệt, có bệnh nhân khám bệnh tới 27 lần/tháng; bệnh nhân khác “được” bệnh viện đề nghị thanh toán KCB ngoại trú tới 19 lần… Theo quy định về thông tuyến, người dân có thể đi khám chữa bệnh tại tất cả các bệnh viện tuyến huyện hay bệnh viện hạng III trên toàn quốc mà không cần phải chuyển tuyến. Nắm được điểm này, nhiều bệnh viện tư nhân đã tổ chức thu gom bệnh nhân từ các xã vùng 135 - đối tượng được thanh toán 100% bảo hiểm y tế đưa về bệnh viện khám với danh nghĩa là miễn phí, từ thiện… Việc làm này đã tạo ra hậu quả là một loạt tỉnh trên cả nước đã chi vượt Quỹ BHYT hơn 50%. Ngay cả những tỉnh chưa bao giờ xảy ra tình trạng bội chi nay cũng bội chi như: Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang.

Thông tuyến KCB BHYT là một quy định đúng đắn, mang lại thuận tiện và lợi ích cho người dân khi tham gia BHYT. Tuy nhiên, để hạn chế những bất cập phát sinh, Ngành BHXH cần phối hợp chặt chẽ với Ngành Y tế và các cơ sở KCB trong vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT, tăng cường kiểm soát, quản lý nhằm hạn chế xảy ra tình trạng lạm dụng việc KCB để trục lợi Quỹ KCB BHYT khiến nguy cơ vỡ Quỹ BHYT cao. Các cơ sở y tế tuyến xã, phường, thị trấn cần được đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị, bổ sung nguồn nhân lực để thu hút bệnh nhân đến KCB, tránh tình trạng quá tải cho tuyến trên.

Hoàng Cường