Từ vụ Phòng khám Đa khoa Tâm Đức: Tăng giám sát khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam sẽ có nhiều biện pháp để tránh việc trục lợi bảo hiểm y tế.

Chữa viêm họng cũng… nhập viện

Phòng khám Đa khoa Tâm Đức (Bình Phước) là phòng khám được phía BHXH Việt Nam nhắc tới khá nhiều trong những cuộc họp gần đây.

Những biểu hiện trục lợi BHYT của phòng khám này được ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) chỉ ra là, phòng khám mua sắm thuốc không đúng theo quy định; cơ cấu chi phí tại phòng khám không hợp lý; giả mạo danh tính người khám chữa bệnh để ký hợp thức hóa chứng từ.

Ngoài ra, phòng khám này còn có những biểu hiện sai quy định hành nghề như: một số bác sĩ hành nghề, nhưng không đăng ký khám chữa bệnh; bác sĩ thực hiện khám chữa bệnh vượt quá phạm vi hoạt động ghi trên chứng chỉ hành nghề; tiếp nhận y, bác sĩ thực hành khám chữa bệnh tại phòng khám không đúng quy định.

Theo ông Phúc, mặc dù đã có Nghị định 176/2013/NĐ-CP về quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, nhưng mới chỉ dừng lại ở việc khi phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT thì xuất toán, nên không có tính răn đe.

“Quy định này không khác gì việc ăn cắp ở siêu thị, bị bắt thì trả lại, mà không bị trách nhiệm gì”, ông Phúc nói.

Cũng theo ông Phúc, giá dịch vụ y tế tăng, đi cùng hàng loạt chỉ định dịch vụ tăng theo. Qua rà soát của BHXH Việt Nam, có những bệnh viện khắc dấu hàng loạt dịch vụ, bệnh nhân nào đến, bệnh viện cũng đưa ra hàng loạt chỉ định và các dịch vụ được tách ra để thanh toán. Kê thêm giường bệnh cũng trở thành nỗi nhức nhối.

Đơn cử, một bệnh viện ở Hà Tĩnh có số giường kê thêm tăng 400% so với kế hoạch. Nhiều bệnh viện có số nhân viên y tế ở mức 0,22 - 0,23 nhân viên y tế/giường bệnh, trong khi quy định là 1 nhân viên/giường bệnh.

“Có những bác sỹ khám 150 bệnh nhân/ngày, do không có thời gian hỏi han, kiểm tra kỹ, nên biện pháp ban đầu là cứ chỉ định xét nghiệm và vào viện. Cái khó là chúng ta chưa có tiêu chí khi nào bệnh nhân cần nhập viện. Kết quả là, điều trị tủy răng cũng phải nhập viện, chữa viêm họng cũng bị yêu cầu nhập viện… Những hành vi này làm gia tăng chi phí rất lớn. Tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An, Bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An, 100% bệnh nhân điều trị nội trú”, ông Phúc nói.

Nhiều biện pháp kép sẽ được sử dụng

Theo ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam, nếu tình trạng trên vẫn tiếp diễn thì mỗi năm quỹ BHYT phải bù 10.000 tỷ đồng cho chi khám chữa bệnh và đến năm 2020 sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng để cân đối quỹ.

Do đó, một trong những biện pháp đang được phía BHXH Việt Nam áp dụng để tránh mất cân đối quỹ là giao dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện, phòng khám.

Cũng cần nói thêm, trước đó, đại diện Bộ Y tế đã có ý kiến phản đối vấn đề này. Tuy nhiên, ông Sơn cho biết, đó chỉ là sự hiểu nhầm về văn bản.

“Vấn đề là sử dụng hợp lý, nếu các bệnh viện cho rằng kinh phí dự toán thiếu thì phải giải trình được vì sao thiếu, nếu thiếu mà do sử dụng biệt dược gốc quá nhiều, có trạm y tế xã cũng sử dụng biệt dược gốc thì đó là sự bất hợp lý”, ông Sơn nhấn mạnh.

Trong khi đó, với mục tiêu giảm 10-15% giá thuốc như hiện nay, bắt đầu từ năm 2018, BHXH Việt Nam sẽ thí điểm tổ chức đấu thầu tập trung quốc gia với 5 hoạt chất và 6 loại thuốc được sử dụng phổ biến tại các bệnh viện hiện nay.

“Chúng tôi đang nghiên cứu, xem xét để đạt mục tiêu giảm giá thuốc. Với kỳ vọng BHXH Việt Nam tham gia vào tổ chức đấu thầu với số lượng lớn, cùng sự minh bạch trong đấu thầu thay vì đấu thấu riêng lẻ như hiện tại, thì mục tiêu trên sẽ đạt được”, bà Nguyễn Thị Yến, Phó trưởng ban Dược và Vật tư y tế (BHXH Việt Nam) nói.

Phía BHXH Việt Nam cũng không loại trừ việc sẽ xử lý những vi phạm liên quan tới trục lợi BHYT. Phòng khám đa khoa Tâm Đức (Bình Phước) sẽ là vụ việc đầu tiên được cả phía BHXH Việt Nam và Bộ Y tế vào cuộc để thanh tra, xử lý những sai phạm.

Đại diện BHXH Việt Nam cũng đề nghị cần sửa đổi quy định pháp luật, có chế tài mạnh tay với hành vi trục lợi BHYT, thậm chí xem xét đưa hành vi trục lợi BHYT vào Bộ luật Hình sự, chứ không dừng lại ở mức nhắc nhở, bắt xuất toán như hiện nay.

Trần Hà