Bài 2: Phải khẩn cấp ngăn chặn trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế
Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của bệnh nhân, các ngành chức năng cần tăng cường giải pháp khả thi để ngăn chặn tình trạng trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế.
Việc các bệnh viện chi vượt dự toán Bảo hiểm y tế (BHYT) được giao rất phổ biến đã được chúng tôi phản ánh trong bài 1 của loạt bài “Bất cập chi quỹ BHYT”. Điều đáng nói ở đây là việc chi "lố" quỹ có nhiều nguyên nhân, trong đó có cả hành vi lợi dụng chính sách tăng giá khám chữa bệnh và thông tuyến để trục lợi. Vậy phải kiểm soát Quỹ BHYT như thế nào trong tình hình hiện nay?
Một bệnh viện vừa bị xuất toán tiền khám chữa bệnh BHYT.
Mới đây, chỉ trong 1 tháng mà Bệnh viện Tâm Trí Sài Gòn bị xuất toán đến 2,1 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh BHYT do cố tình đi gom bệnh nhân từ Đắk Nông chuyển xuống khám và điều trị. Cơ quan Công an tỉnh Đắk Nông cũng đang phối hợp các đơn vị liên quan để điều tra vấn đề này.
Thực trạng thu gom bệnh nhân còn được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) phát hiện ở Bệnh viện Mắt Hoàn Mỹ. Ngoài vi phạm ở 2 cơ sở y tế này, BHXH TP HCM cũng phát hiện nhiều dấu hiệu trục lợi BHYT khác.
Theo BHXH TP HCM, một số cơ sở y tế không chỉ lợi dụng chính sách thông tuyến để thu gom bệnh nhân từ các địa phương về điều trị nhằm thu lợi bất chính từ BHYT, mà có đơn vị còn khoán định mức cho các bác sĩ chỉ định xét nghiệm để đạt tỉ lệ %, nếu không thì bác sĩ sẽ bị phê bình nhắc nhở. BHXH thành phố đang phối hợp cùng Sở Y tế xác minh vụ việc này có liên quan đến việc lạm dụng xét nghiệm để trục lợi BHYT.
Ngoài ra, một số bệnh viện hiện nay cũng lãng phí vật tư y tế, gây thất thoát quỹ BHYT, ví dụ như sử dụng stent mạch máu hàng nhập ngoại với chi phí 48-50 triệu đồng/stent, trong khi công nghệ tiên tiến của một công ty trong nước với chi phí bằng 1 nửa giá nhưng không được sử dụng. Bên cạnh đó, việc sử dụng vật tư y tế không qua đấu thầu cũng xảy ra khá nhiều ở các đơn vị.
Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP HCM cho biết: Để hạn chế việc lãng phí gây thất thoát quỹ, BHXH tăng cường rà soát, kiểm tra thường xuyên đối với các đơn vị có gia tăng chi phí bất thường. Cụ thể, các giám định viên sẽ tìm hiểu rõ các nguyên nhân vì sao các cơ sở khám chữa bệnh lại có sự gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, tăng đột biến lượng bệnh nhân khám và điều trị. Những hành vi trục lợi BHYT rất dễ bị phát hiện.
Tăng cường quản lý quỹ BHYT để đảm bảo quyền lợi của người dân.
Để quản lý chặt chẽ nguồn quỹ, BHXH yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh đẩy cơ sở dữ liệu lên hệ thống BHXH hằng ngày.
“Khi các đơn vị có sự gia tăng bất thường như chi phí của ngày hôm trước so với ngày hôm sau, hoặc tháng này so với tháng trước thì cũng phải cảnh báo cho đơn vị. Chi phí bình quân 1 lượt điều trị nội trú, ngoại trú, thì cũng phải so sánh giữa các tuyến, các bệnh viện cùng hạng, đặc biệt là các khoa, các phòng có chức năng khám chữa bệnh như nhau…”, ông Phan Văn Mến nói.
Theo Sở Y tế TP HCM, trách nhiệm của cơ sở y tế là phải tự cân đối nguồn quỹ, không được tận dụng bệnh nhân, lạm dụng các xét nghiệm để thanh toán BHYT. Để hạn chế chi vượt quỹ, ngành y tế đã yêu cầu các giám đốc bệnh viện công lập tập trung rà soát và củng cố các hoạt động, sử dụng nguồn lực hợp lý nhất, tránh lãng phí nhưng vẫn đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh.
Sở cũng đề nghị các cơ sở y tế tuân thủ việc liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT, chủ động thực hiện tăng cường kiểm soát, phân tích dữ liệu trên hệ thống điện tử để quản lý quỹ hợp lý an toàn.
Bà Đinh Thị Liễu, Trưởng Phòng kế hoạch tài chính, Sở Y tế TPHCM cho biết: “Sở cũng đã đề nghị giám đốc các bệnh viện phải thực hiện một số giải pháp như phải kê đơn hợp lý, tuân thủ nguyên tắc kê đơn, chỉ định nhập viện đúng phác đồ điều trị, thời gian nằm viện phải hợp lý, tăng cường điều trị trong ngày, phải chuyển người bệnh về tuyến trước điều trị; chỉ định thuốc phải phù hợp”.
Còn tại Đồng Nai, Sở Y tế cũng đã chỉ đạo bệnh viện rà soát lại các khoản chi không cần thiết, hạn chế sử dụng cận lâm sàng, hạn chế sử dụng thuốc quá đắt tiền trong khi có thuốc khác có thể thay thế được để giảm chi phí….
Bà Nguyễn Thị Quy, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Đồng Nai cho hay, có một số cơ sở khám chữa bệnh báo cáo sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, kỹ thuật mới, nhưng qua kiểm tra thì không tăng chi phí ở phần này, mà phần lớn tăng ở chi phí bình quân. Tức là, chủ yếu tăng ở chi phí xét nghiệm, ngày giường, chủng loại thuốc/một lượt bệnh nhân…Vì vậy, BHXH buộc phải xuất toán nhiều trường hợp không hợp lý và phân tích cho các cơ sở y tế về những nguyên nhân không khách quan, không phù hợp để điều chỉnh, khắc phục.
Bà Nguyễn Thị Quy nói: “Tôi phân tích cho họ cái nào tăng khách quan, cái nào tăng chưa hợp lý thì để họ điều tiết. Nếu họ tăng do chỉ định thuốc nhiều lên, chỉ định thuốc giá cao, tăng dịch vụ kỹ thuật lên… thì theo Nghị định 146 của Chính phủ sẽ không thuyết minh được, sẽ không được thanh toán”.
Rõ ràng, hiện nay vẫn còn tình trạng cơ sở y tế lợi dụng thay đổi về chính sách, lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, kể cả có gian lận... để trục lợi quỹ BHYT, chi vượt dự toán. Chưa có con số chính thức thiệt hại do trục lợi quỹ BHYT, nhưng chắc hẳn là rất lớn. Thực tế này đang là một trong những nguyên nhân quan trọng đe dọa nghiêm trọng đến an toàn Quỹ BHYT và BHXH.
Cho nên, các ngành chức năng cần tăng cường các giải pháp thiết thực và khả thi để ngăn chặn tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Từ đó để vừa đảm bảo quyền lợi chính đáng của bệnh nhân khi khám chữa bệnh vừa góp phần phòng ngừa rủi ro, ngăn chặn nguy cơ tội phạm trong lĩnh vực y tế liên quan đến quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
Trong đó, giải pháp bao trùm và quan trọng nhất nên chăng là phải tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh; bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế, đồng thời cần một hệ thống giám sát độc lập phát hiện sai phạm và xử lý nghiêm cả đối tượng trực tiếp có hành vi trục lợi BHYT và xử nghiêm trách nhiệm người đứng đầu cơ sở y tế có sai phạm./.
