Dự phòng và điều trị nhiễm toan cetone đái tháo đường

1.Các triệu chứng nhiễm toan cetone đái tháo đường

1.1 Tiền nhiễm toan cetone đái tháo đường (giai đoạn còn bù)

Các dấu hiệu không đặc hiệu, xảy ra trong vài giờ đến vài ngày với các biểu hiện:

Mệt mỏi, sút cân nhanh, cảm giác khó chịu.
Khát và uống nước nhiều, đau bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn.
Nhức đầu, chóng mặt, bần thần, khó ngủ.
Cảm giác nghẹt thở.

Các dấu hiệu này đôi khi đơn độc hay phối hợp xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường, cần phải tìm kiếm các yếu tố thuận lợi và kiểm soát cân bằng đường huyết.

Nếu ở giai đoạn trên không được điều trị, bệnh nhân sẽ nhanh chóng chuyển sang giai đoạn nhiễm toan cetone (giai đoạn mất bù hay giai đoạn nặng).

Dùng test kiểm tra cetone.

1.2. Nhiễm toan cetone đái tháo đường (giai đoạn mất bù)

Bệnh cảnh diễn tiến từ từ ngày càng nặng với hôn mê yên lặng, với các biểu hiện:

Khó thở: Bệnh nhân thở sâu và ồn ào, phì phò không có khoảng nghỉ. Bệnh nhân nằm yên, không ngồi dậy được, dạng khó thở nhanh tần số 30-40l/phút. Lâm sàng khó thở dạng suy tim - phổi. Đó là sự thông khí có lợi, không nên ngăn cản bằng các thuốc có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp. Đây là triệu chứng quan trọng, nếu không có khó thở (ở người không có suy hô hấp) thì phải nghĩ đến không bị nhiễm toan nặng. Cần tránh sử dụng các chất và dung dịch kiềm.
Rối loạn ý thức: Bệnh nhân tiến đến tình trạng sững sờ, đờ đẫn, giảm trương lực, mất phản xạ gân xương, không có dấu thần kinh khu trú, đôi khi giãn đồng tử hai bên.
Thân nhiệt giảm gợi ý nhiễm toan nặng hoặc nhiễm trùng Gr (-) phối hợp.
Hôn mê là dấu hiệu nặng, gây tắc nghẽn khí - phế quản, trào ngược phế quản, vãy mục, thuyên tắc, huyết khối, viêm tuyến mang tai, nhiễm trùng đường tiểu do đặt sonde tiểu.
Mất nước nặng.
Buồn nôn và nôn mửa gặp trong 50-80%
Đau bụng gặp trong 30%, dễ chẩn đoán nhầm và làm nặng lên tình trạng rối loạn nước điện giải.
Hơi thở có mùi acetone, gò má tái, thân nhiệt giảm. Khi thân nhiệt giảm có nguy cơ tử vong cao 30-60%.

Ở giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân sẽ không còn thở nhanh do hậu quả toan quá nặng, ức chế trung tâm hô hấp ở hành não.

2. Nguyên nhân nhiễm toan cetone

Nhiễm toan cetone đái tháo đường thường xảy ra bệnh nhân đái tháo đường type 1 hơn là type 2, được khởi phát do một số yếu tố nguy cơ như:

Nhiễm trùng nặng (30 - 50%): Hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, sinh dục, răng hàm mặt, tai mũi họng, da...
Ngưng điều trị insulin (10%).
Tai biến tim mạch như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, viêm động mạch 2 chi dưới.
Phẫu thuật
Sự cố trong quá trình sử dụng máy bơm insulin chuyền liên tục
Ngưng các thuốc sulfamide hạ đường máu.
Thai nghén thiếu theo dõi.
Do dùng các thuốc: Corticoide, interferon, clozapine, cocaine, lithium, olanzapine, orlistat, ức chế protease (indinavir) terbutaline, dopamine, dobutamine, ritodrine.
Thuốc giao thoa với insulin (hydantoin, diazoxide, pentamidine, thuốc kích thích, thuốc lợi tiểu...)
Chứng gai đen, cường vỏ thượng thận, bệnh khổng lồ, nhiểm độc giáp, viêm tụy cấp

3. Điều trị nhiễm toan cetone đái tháo đường

3.1. Điều trị dự phòng

Do hầu hết nguyên nhân nhiễm toan cetone đã biết được yếu tố khởi phát, do đó có thể điều trị dự phòng được.

Các biện pháp điều trị tức thời nhằm ngăn chặn tăng đường huyết và cetone ngay từ giai đoạn tiền nhiễm toan. Trong giai đoạn này nếu bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân đã được trang bị kiến thức và được hướng dẫn cụ thể một số biện pháp sẽ tránh giai đoạn nhiễm toan cetone mất bù.

Các biện pháp bao gồm:

Kiểm tra glucose huyết mao mạch
Tăng liều Insulin ngay cả khi có buồn nôn, nôn.
Đảm bảo dinh dưỡng và nước uống

Nhập viện ngay khi các biện pháp dự phòng trở nên khó khăn và không thực hiện được. Nếu đã thực hiện đủ các bước trên, nên báo cáo bác sĩ chuyên khoa ngay khi bệnh tiến triển theo chiều hướng xấu hơn. Tại bệnh viện, bác sĩ sẽ cho bệnh nhân làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán một cách chính xác.

Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao nhiễm toan cetone cần được tăng cường theo dõi, để không phát hiện biến chứng quá muộn. Đặc biệt lưu ý nhiễm toan cetone ở bệnh nhân có biểu hiện tâm thần, nhất là có xu hướng tự sát.

Nếu thấy tăng đường máu mao mạch và phát hiện cetone qua giấy thử, bản thân người bệnh cần biết để tăng liều lượng insulin loại nhanh, tiêm dưới da hay tối ưu bằng đường tiêm bắp 5-10.UI/ 2-3 giờ - nếu cetone niệu và đường máu còn cao.

Tiêm insulin cần phối hợp với bổ sung chất đường, thường chọn là nước trái cây. Dung dịch glucose và insulin đường tĩnh mạch liều 2-5 UI/giờ hoặc tiêm bắp cho đến khi cetone biến mất trong nước tiểu.

Dự phòng mất nước bằng cách sử dụng một số lượng nước vừa đủ và kèm muối. Các thức uống chứa nhiều bicarbontata tránh dùng vì nguy cơ giảm kali.

Tăng đường máu không phải là lý do nhập viện, tuy nhiên khi có rối loạn tiêu hóa làm hạn chế bù dịch và ăn uống, cần vào viện ngay.

Với biện pháp trên nếu được theo dõi đúng đắn, tránh được diễn tiến nhiễm toan cetone.

Khi bệnh nhân đái tháo đường nghi ngờ nhiễm toan cetone, cần xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra.

3.2. Điều trị nhiễm toan cetone đái tháo đường

- Insulin: Insulin là thuốc cơ bản trong điều trị nhiễm toan cetone đái tháo đường với các tác dụng như sau:

Làm giảm nồng độ glucagon và ức chế tác dụng glucagon tại gan.
Ức chế thoái biến lipide và cung cấp số lượng acide béo tự do.
Ức chế phóng thích các acide amin và kích thích sử dụng glucose ở ngoại vi.

Tuy nhiên khi dùng cần lưu ý:

+ Insulin sử dụng bắt buộc phải là loại nhanh.

+ Thận trọng sử dụng khi nồng độ kali máu của bệnh nhân duới 3.3 mmol/l.

+ Đường sử dụng phải là truyền liên tục hoặc tĩnh mạch hơn là tiêm bắp, khuyến cáo tiêm dưới da, nhất là khi mất nước và mất muối ảnh hưởng đến hấp thụ và làm chậm tác dụng Insulin.

+ Trong 2 giờ đầu tiên nên dùng insulin bằng đường tĩnh mạch sau đó có thể chuyển sang tiêm bắp hoặc tiêm dưới da.

Liều insulin có hiệu quả khi nồng độ glucose sẽ làm giảm từ 50-70mg% mỗi giờ, nếu dưới trị số này cần chú ý đến bù dịch. Liều insulin cần được tăng khi pH hoặc cetone không cải thiện sau 3 giờ điều trị.

Điều quan trọng là không được ngưng hoặc chậm chỉ định insulin khi mà vẫn còn cetone niệu, để tránh nhiễm toan tái phát. Khi đường máu giảm cần được chuyền thêm glucose để tránh hạ đường máu và để tiếp tục sử dụng insulin. Không nên để đường máu giảm nhanh dưới 250mg% (14 mmol/l) trong những giờ đầu điều trị

insulin là thuốc cơ bản trong điều trị nhiễm toan cetone đái tháo đường.

- Dịch truyền: Số lượng nước mất trung bình từ 5-10% trọng lượng cơ thể. Việc bù nước nhằm tái tạo lại huyết động, đảm bảo chức năng thận, làm giảm đường máu, giảm áp thẩm thấu, tăng thải glucose trong nước tiểu và làm giảm nồng độ các hormon chống điều hòa.

- Kali:Cung cấp kali là cần thiết và cần phải bù sớm ngay khi nồng độ kali vẫn còn bình thường hay hơi cao khi bắt đầu nhiễm toan. Cấn phải dựa vào điện tâm đồ) và kali máu của bệnh để điều chỉnh liều cho hợp lý và an toàn.

- Phosphate:Mất phosphate cũng quan trọng trong nhiễm toan cetone. Ngoài ra mất phosphate còn có thể xảy ra trong quá trình điều trị, do sự trở lại của ion này vào nội bào.

Giảm phosphate nặng có thể gây yếu cơ hô hấp và cơ vân, thiếu máu và rối loạn chức năng tâm thu của cơ tim, thuận lợi gây thiếu oxy tổ chức. Giảm phosphate làm thương tổn thần kinh và gây đề kháng insulin. Vì thế cần bù phosphate với liều lượng phù hợp dựa trên các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân.

- Magnesium: Dùng dung dịch sinh lý nhiều khoáng chất có chứa Mg++. Không dùng khi bệnh nhân có suy thận.

Khi bệnh nhân hôn mê do nhiễm toan cetone, việc điều trị cấp cứu khá phức tạp và phải nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt tại bệnh viện có chuyên khoa sâu.

TS. Nguyễn Vinh Quang - Nguyên Phó giám đốc BV Nội tiết TW