Giải pháp kiểm soát quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở huyện Tân Lạc

Cán bộ BHXH huyện Tân Lạc kiểm tra, rà soát chi khám, chữa bệnh BHYT.

Đồng chí Nguyễn Ngọc Dương, Giám đốc BHXH huyện Tân Lạc cho biết: Nguyên nhân của tình trạng chi vượt quỹ không kiểm soát được nguồn chi do lạm dụng, trục lợi… Do vậy, BHXH huyện chú trọng công tác thanh, kiểm tra bằng các giải pháp: Kiểm tra hồ sơ có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT như khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý. Xác định đúng người, đúng bệnh để kịp thời ngăn chặn và xuất toán. Kiểm tra hồ sơ được cấp các loại thuốc không phù hợp với chuẩn đoán bệnh, tuổi, cấp thuốc đắt tiền với số lượng lớn. Cấp một loại thuốc lặp lại nhiều lần, cấp nguyên vỉ, nguyên hộp. Từ đó xác định trường hợp bệnh nặng cho nhập viện, không liệt kê thêm bệnh để cấp thuốc không phù hợp bệnh lý, chống chỉ định của thuốc. Kiểm tra hồ sơ có biểu hiện giả mạo chữ ký người bệnh trên bảng kê chi phí KCB. Xác định đúng người bệnh (người nhà, người giám hộ) có được nhận đủ số lượng thuốc: chủng loại, số lượng, vật tư y tế không hay điền thêm, ghi thêm. Kiểm tra hồ sơ trường hợp nhân viên của cơ sở KCB nằm điều trị nội trú tại cơ sở, kịp thời phát hiện nhân viên của cơ sở nằm viện vẫn chấm công đi làm, làm các công việc đăng ký hành nghề.

Đối với người bệnh, kiểm tra các trường hợp có hồ sơ trùng thời gian khám bệnh, chữa bệnh tại nhiều cơ sở KCB, hoặc thời gian ra viện, vào viện giữa 2 hồ sơ không phù hợp thời gian di chuyển giữa các cơ sở KCB, BHXH các tỉnh đã thực hiện giám định nhưng vẫn trùng lặp. Những trường hợp đó kịp thời thông báo đến cơ sở hồ sơ trùng sau để xuất toán hồ sơ. Xác định thời gian người bệnh đi KCB, nếu là thứ bảy, chủ nhật, ngoài giờ hành chính chỉ thanh toán đối với bệnh nhân cấp cứu, không thanh toán bệnh nhân khám bệnh cấp thuốc. Xác định chi phí thực tế người bệnh được hưởng so với chi phí cơ sở KCB thống kê đề nghị thanh toán. Từ đó đảm bảo quyền lợi cho người bệnh không phải nộp chi phí ngoài % được hưởng, như nộp thêm tiền thuốc, tiền vật tư y tế. Đối chiếu sổ y bạ, đơn thuốc, giấy ra viện, các chứng từ thanh toán viện phí, chữ ký thực tế của người bệnh với bảng thống kê thanh toán chi phí KCB để xác định các loại thuốc, dịch vụ y tế mà người bệnh đã sử dụng. Trường hợp có nghi ngờ về chữ ký của người bệnh tại bảng thống kê thanh toán chi phí KCB, báo cáo lãnh đạo cơ quan BHXH để trưng cầu giám định tư pháp nếu cần thiết. Đối với bệnh nhân là công nhân, viên chức, doanh nghiệp thực hiện đối chiếu bảng chấm công, bảng lương để xác định thời gian điều trị thực tế của người bệnh, không để cán bộ hưởng 2 lương nghỉ ốm và lương đi làm. Thực hiện nghiêm chỉnh, đúng tiến độ các chuyên đề của BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh.

Nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trên địa bàn, ngành phối hợp chặt chẽ với ngành y tế nâng cao chất lượng KCB, đảm bảo thuốc, vật tư y tế. Không để cho bệnh nhân nào thiếu thuốc, thiếu vật tư y tế trong danh mục phải chuyển tuyến.

Việt Lâm