Hàng trăm người có dấu hiệu trục lợi BHYT, có bệnh nhân đi khám đến 149 lần/năm

Theo thông tin trên báo Thanh Niên, ngày 31/7, bác sĩ Phạm Quốc Dũng, Giám đốc Bệnh viện (BV) quận 11 (TP.HCM) cho biết, ông vừa có công văn gửi Sở Y tế và BHXH TP.HCM báo cáo về việc bệnh nhân N.T.K (53 tuổi, ngụ Q.Bình Tân) đi khám chữa bệnh (KCB) với số lần cao bất thường.

Bác sĩ Dũng thông tin thêm, chỉ khoảng 1 tháng, từ ngày 2/4 - 4/5/2019, BV phát hiện ông K. đã đến khám ở rất nhiều BV trên địa bàn TP như: BV quận 4, quận 9, quận 12, Quân dân y Miền Đông... và sử dụng thẻ BHYT số GD4797934404... để KCB lấy thuốc. Ông K. khám nhiều bệnh viện với cùng chẩn đoán: bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; rối loạn chuyển hóa a xít béo; tăng huyết áp vô căn (nguyên phát). Trong 1 tháng trên, tổng số tiền KCB mà quỹ bảo hiểm chi cho ông K. là 16,7 triệu đồng.

Sau khi nhận được công văn này, BHXH TP đã kiểm tra dữ liệu KCB của ông K. và kết quả còn bất ngờ hơn. Theo đó, trong năm 2018 ông K. đã sử dụng thẻ BHYT trên đến KCB tại rất nhiều cơ sở, gồm: BV các quận 1, 2, 4, 5, 6,7, 9, 10, 11, 12, Bình Chánh, Bình Tân, Triều An, Quân dân y Miền Đông, Nhân dân Gia Định… với tổng cộng 149 lượt khám, tổng số tiền KCB BHYT chi là hơn 102 triệu đồng.

Đã có nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. (Ảnh: Thanh niên)

Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP cho biết, đã có công văn gửi Thanh tra Sở Y tế TP để làm rõ tình hình KCB bất thường của ông K., đồng thời thông báo cho các cơ sở y tế trên địa bàn TP nhận dạng, ngăn chặn hành vi lạm dụng BHYT của ông K. Ông Mến cho biết thêm, BHXH TP đang xem xét gửi Cơ quan CSĐT Công an TP các trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Đáng nói, theo BHXH TP.HCM, ngoài ông K. còn có 157 người khác cũng đi khám chữa bệnh với số lần cao bất thường, trung bình khoảng 150 lần/năm. Trong tuần này, BHXH thành phố sẽ tiến hành kiểm tra chi tiết những người này. Rất có thể BHXH TP sẽ gửi thông tin các trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT đến Cơ quan CSĐT Công an thành phố.

Theo báo Đại biểu Nhân dân, mới đây, tại hội nghị giao ban thực hiện chính sách BHYT quý I.2019 với sự tham gia của lãnh đạo Bộ Y tế và lãnh đạo BHXH Việt Nam, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn đề nghị Bộ Y tế cần quan tâm, nghiên cứu, xây dựng và ban hành các văn bản hướng dẫn kịp thời, đồng bộ, để cùng với BHXH Việt Nam tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện chính sách BHYT.

Theo Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, các đơn vị của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần thống nhất triển khai mô hình giám định BHYT theo tỷ lệ, theo chuyên đề để vừa phù hợp thực tiễn, vừa nhằm hạn chế trục lợi quỹ. Bên cạnh đó, đồng hành và phối hợp chặt chẽ trong việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt Quỹ Khám chữa bệnh BHYT.

BHXH Việt Nam cũng nêu những tồn tại trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Cụ thể, tính đến thời điểm hiện tại, Bộ Y tế vẫn chưa ban hành Thông tư hướng dẫn thực hiện Nghị định 146; Thông tư 39 về giá dịch vụ khám chữa bệnh còn nhiều quy định chưa rõ ràng; quy định cấp chứng chỉ hành nghề, bổ sung phạm vi chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề, thực trạng đăng ký hành nghề còn nhiều bất cập, không rõ ràng, dẫn đến vướng mắc trong thanh toán.

Đáng chú ý, Bộ Y tế cũng chưa có văn bản hướng dẫn về hệ số chỉ số giá của từng nhóm thuốc, dịch vụ y tế; về quy định thanh toán tiền giường điều trị ban ngày. Còn xảy ra hiện tượng giá vật tư y tế trúng thầu có sự chênh lệch lớn, còn tình trạng thu gom người bệnh, nhất là tại các cơ sở khám, chữa bệnh y dược dân tộc, phục hồi chức năng.

Tại hội nghị, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đánh giá cao những thành tựu mà hai ngành đạt được liên quan chỉ tiêu bao phủ BHYT, công tác thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, đặc biệt là những danh mục dịch vụ vật tư đặc biệt, thuốc chữa ung thư cho người dân cũng được quỹ BHYT chi trả.

Đồng thời, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến đề nghị, hai ngành cần tiếp tục phối hợp bảo đảm quyền lợi của người dân tham gia BHYT, bảo đảm các cơ sở khám, chữa bệnh có nguồn thu hợp lý, xứng đáng và đặc biệt phải minh bạch chính sách, cân đối, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ.

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cũng yêu cầu sắp tới Vụ BHYT làm đầu mối cùng các vụ, cục của Bộ Y tế và các đơn vị của BHXH Việt Nam tiếp tục nghiên cứu, thống nhất giải quyết, tháo gỡ những tồn tại, khó khăn, vướng mắc xoay quanh các vấn đề như xây dựng văn bản quy phạm pháp luật, danh mục thuốc, vật tư y tế, đấu thầu thuốc tập trung, điều trị nội trú, tổ chức hoạt động của các phòng khám đa khoa khu vực. Đồng thời thống nhất với BHXH Việt Nam về hướng dẫn cách tính hệ số chỉ số giá của từng nhóm thuốc, dịch vụ y tế; tăng cường thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT để hướng tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân.

H.M (tổng hợp)