Kiên quyết từ chối chi bất hợp lý

Chi phí cao bất thường

Ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) và Thanh toán đa tuyến phía Bắc, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, trong 6 tháng đầu năm 2018, hệ thống giám định BHYT đã tiếp nhận 83,82 triệu lượt người khám, chữa bệnh với chi phí thanh toán được đề nghị gần 47.000 tỷ đồng, chiếm gần 52% dự toán cả năm. Một số tỉnh có tỷ lệ sử dụng cao so với dự toán là: Quảng Ninh 57,63%, Khánh Hòa 56,86%, Tiền Giang 56,65%, Đồng Tháp 56,39%, Bạc Liêu 56,36%.

TP Hà Nội luôn chủ động trong quản lý giám sát, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế. Ảnh: Thái Hiền

Nhiều cơ sở y tế có xu hướng chỉ định rộng rãi xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, nhất là các chỉ số hóa sinh máu, siêu âm màu tim mạch, chụp CT-Scanner, Chụp MRI… Qua kiểm tra cho thấy, có cơ sở y tế thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật đã được thanh toán; thực hiện một loại phẫu thuật, nhưng lại thanh toán loại phẫu thuật khác, với mức độ phức tạp hơn, có mức giá cao hơn; thống kê thanh toán không đúng thực tế chỉ định, thực hiện trong hồ sơ bệnh án… Có cơ sở y tế lập hồ sơ bệnh án cấp cứu khi tình trạng bệnh lý của người bệnh chưa phải là cấp cứu, hay chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi đối với nhiều trường hợp bệnh nhẹ, không cần thiết phải nằm viện như điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch… Đặc biệt, có cơ sở y tế còn chỉ định kéo dài ngày điều trị không hợp lý cho các trường hợp đẻ thường, phẫu thuật mắt phaco, điều trị hóa chất, điều trị phục hồi chức năng.

Một trong các dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao bất thường là phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc có 371 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa trong tổng số 375 trường hợp viêm ruột thừa, chiếm 98,93%. Con số này ở Bệnh viện Đa khoa huyện Krông Pắc, tỉnh Đắk Lắk là 86/86 trường hợp; Trung tâm Y tế thị xã Thuận An, tỉnh Bình Dương có 62/62 trường hợp; Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang có 147/147 trường hợp.

Kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các cơ sở khám, chữa bệnh đã phát hiện nhiều sai sót, bất thường và có hiện tượng khai khống hồ sơ. Điển hình như tại Bệnh viện Đa khoa huyện Krông Pắc, 100% số bệnh án được kiểm tra không phải là viêm phúc mạc ruột thừa. Còn tại Trung tâm Y tế Thuận An, con số này là 60/62 trường hợp và tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn là 18/75 trường hợp… Sở dĩ có hiện tượng này là do mức giá thanh toán của dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao hơn viêm ruột thừa thông thường.

Nhiều biện pháp quyết liệt

Theo ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý của cơ sở khám, chữa bệnh. Để khắc phục tình trạng này, trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường thực hiện giám định điện tử tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý, không đúng quy định. Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam sẽ phối hợp với BHXH các địa phương cùng các sở y tế để phân tích, đánh giá chi phí, trên nguyên tắc quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT được đặt lên hàng đầu.

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho biết, trong thời gian qua, xuất hiện tình trạng không sử dụng hết định mức vật tư, chi phí tiền giường tăng lên nhiều. Do đó, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế thống nhất giảm định mức một số dịch vụ cao so với thực tế… Các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tiến hành chi, Hệ thống giám định BHYT của cơ quan BHXH sẽ lưu lại toàn bộ dữ liệu liên quan đến chi phí đó và sẽ có ý kiến đối với từng vấn đề. Cơ quan BHXH sẽ căn cứ vào các quy định của ngành Y tế để giám sát những vấn đề liên quan, như chi phí gia tăng bất thường.

Bà Nguyễn Thị Minh cho rằng, những đổi mới trong giao dự toán chi sẽ giúp tránh lãng phí Quỹ BHYT. Dự toán chi xác định rõ ràng số chi tối đa của từng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT dựa trên phân tích nhu cầu chi năm trước của chính cơ sở đó. Căn cứ của việc giao dự toán này là Quyết định số 17/QĐ-TTg về việc giao dự toán chi khám, bệnh chữa bệnh BHYT năm 2018. Trong Quyết định, Thủ tướng Chính phủ giao trách nhiệm tổ chức và chỉ đạo thực hiện đến Chủ tịch UBND các tỉnh, thành phố. Lãnh đạo BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố phải chủ động trong quản lý, giám sát, sử dụng Quỹ BHYT; tích cực tham mưu, báo cáo với UBND tỉnh, thành phố để có chỉ đạo kịp thời, tháo gỡ vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, xử lý kiên quyết, đúng mực các vi phạm.

Ngoài ra, trong năm 2018, BHXH Việt Nam sẽ tham gia xây dựng các văn bản pháp luật về đấu thầu thuốc, phối hợp với Bộ Y tế thống nhất tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc và cơ cấu sử dụng biệt dược gốc với thuốc Generic nhóm 1, theo chỉ đạo của Chính phủ. BHXH các địa phương phải rà soát, đánh giá việc thực hiện kết quả lựa chọn nhà thầu kỳ trước, để làm căn cứ xây dựng kế hoạch sử dụng.

Khánh Vũ