Nguyên nhân khiến 6 bệnh nhân ở Nghệ An gặp sự cố chạy thận nhân tạo

Sáng ngày 5/8, sở Y tế Nghệ An tổ chức họp báo công bố sự cố y khoa chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An vào ngày 30/7/2019.

PGS.TS Dương Đình Chỉnh, Giám đốc sở Y tế Nghệ An cho biết, ngày 30/7, trong quá trình chạy thận, 10 bệnh nhân đang lọc máu có dấu hiệu bất thường. Trong đó, 4 bệnh nhân chỉ có biểu hiện thoáng qua, tự khỏi sau khi kết thúc cuộc lọc, theo dõi tại bệnh viện trong thời gian 30 phút không thấy biểu hiện bất thường nên đã được ra viện.

6 người nặng hơn, ngoài tình trạng sốt còn tụt huyết áp, rét run, khó thở. Bác sĩ lập tức ngừng máy chạy thận để chuyển bệnh nhân có phản ứng bất thường sang khoa khác cấp cứu. Các bệnh nhân đã được hạ sốt, ngừng lọc máu, trong đó 3 bệnh nhân hết triệu chứng sau khi ngừng lọc máu khoảng 20 – 30 phút, theo dõi không thấy các triệu chứng nặng nên đã được cho về.

Nguyên nhân dẫn đến việc 6 bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn khi chạy thận là do nguồn nước.

3 bệnh nhân có biểu hiện sốt, rét run, tụt huyết áp, khó thở nên đã được chuyển khoa Hồi sức tích cực chống độc, là: Đặng Thị Trường (SN 1957), trú xã Quỳnh Giang, huyện Quỳnh Lưu, tỉnh Nghệ An; Nguyễn Thị Hường (SN 1986), trú xã Kim Liên, huyện Nam Đàn, tỉnh Nghệ An và Hồ Thị Lộc (SN 1980), trú xã Hưng Tây, huyện Hưng Nguyên, tỉnh Nghệ An.

Nhận được thông tin báo cáo về sự cố y khoa, Ban Giám đốc bệnh viện đã khẩn trương có mặt, chỉ đạo, huy động bác sĩ hồi sức tích cực cho các bệnh nhân, đồng thời báo cáo đến lãnh đạo sở Y tế, xin chỉ đạo và hỗ trợ chuyên môn từ tuyến trên.

Sáng 31/7, 2 trong số 3 bệnh nhân nặng theo đề nghị của gia đình đã được chuyển lên bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Bệnh nhân Đặng Thị Trường tiếp tục ở lại điều trị, đến thời điểm này đã hồi phục.

Ngay sau khi sự việc xảy ra, Giám đốc sở Y tế Nghệ An đã chỉ đạo trực tiếp, Ban Giám đốc bệnh viện đã tổ chức họp khẩn cấp để thành lập Hội đồng chuyên môn xử lý sự cố của bệnh viện.

Bệnh nhân Trường đang được điều trị tại bệnh viện.

Hội đồng chuyên môn đã rà soát lại toàn bộ hệ thống, test và làm sạch hệ thống cấp nước R.O, lấy mẫu nước gửi Viện Sức Khỏe Nghề nghiệp và môi trường Hà Nội xét nghiệm kiểm tra các chỉ tiêu lý hóa, vì sinh và độc tố... Ngày 4/8, Hội đồng chuyên môn kết luận: "Hệ thống dẫn nước R.O ở Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An có những điểm nối và gấp góc, có điểm chết làm ứ đọng nước tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển". Hệ thống dẫn nước này được lắp đặt từ năm 2016, cung cấp nước siêu tinh khiết cho các máy chạy thận nhân tạo để lọc máu.

Tiến sĩ Nguyễn Hữu Dũng, Trưởng khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai, thành viên hội đồng chuyên môn, cho biết hệ thống cấp nước lọc thận ở bệnh viện Nghệ An thiết kế theo dạng đường ống đi men tường, dài, nhiều đoạn gấp khúc, trong khi đó tiêu chuẩn thế giới là khuyến cáo ống phải ngắn nhất và ít gấp khúc nhất để không đọng nước. Chính những đoạn gấp góc này làm ứ đọng nước, vi khuẩn có điều kiện phát triển. Những vi khuẩn này không thể định danh, gặp yếu tố thuận lợi, ví dụ dòng chảy thay đổi trong quá trình vận hành máy, vi khuẩn bung ra gây nhiễm khuẩn cho bệnh nhân. Điều này lý giải tại sao trong cùng một ca chạy thận 21 người chỉ có 10 người gặp sự cố, đồng thời xảy ra ở ca thứ ba trong khi hai ca chạy thận trước đó không có bất thường.

Hội đồng chuyên môn kiến nghị bệnh viện rà soát lại quy trình và thay mới toàn bộ hệ thống dẫn nước R.O theo tiêu chuẩn quy định. Các máy chạy thận ở bệnh viện Nghệ An 6 tháng được kiểm tra hệ thống cấp nước một lần, gần nhất là ngày 23/6. Các chuyên gia đánh giá bệnh viện làm đúng quy trình chạy thận và kịp thời xử lý khi có sự cố.

Ông Dương Đình Chỉnh, Giám đốc Sở Y tế Nghệ An nói: "Đây là sự cố nghiêm trọng, được quan tâm do sức nóng của vụ tai biến chạy thận ở Hòa Bình hai năm trước nên Sở Y tế thông tin rộng rãi vụ việc để trấn an dư luận". Tiến sĩ Dũng cũng cho rằng nguyên nhân tai biến chạy thận ở Hòa Bình là do hóa chất; còn sự cố chạy thận tại Nghệ An là vi khuẩn.

Hiện các máy chạy thận ở Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An vẫn ngưng hoạt động. 135 bệnh nhân chạy thận định kỳ tại đây đã được chuyển đến các bệnh viện khác trên địa bàn để lọc máu tiếp tục.

Sở Y tế cũng đang xác định trách nhiệm của cá nhân, tập thể liên quan để xử lý.