Nhận diện nguyên nhân gây bội chi quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) đang đứng trước tình trạng bội chi. Nếu vẫn giữ các chính sách liên quan như hiện nay thì đến năm 2020, quỹ sẽ phải sử dụng hết cả nguồn dự phòng. Việc xác định nguyên nhân gây bội chi thời gian qua sẽ giúp cho việc đề xuất những giải pháp sử dụng hiệu quả cũng như tăng nguồn cho quỹ thời gian tới.

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, sáu tháng đầu năm 2017, quỹ BHYT đã chi cho KCB hơn 41 nghìn tỷ đồng, vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán. Quỹ KCB của các tỉnh: Quảng Nam, Quảng Trị đã sử dụng 90% quỹ của cả năm. Dự kiến năm 2017, Quỹ BHYT bội chi hơn 10 nghìn tỷ đồng với khoảng 59 tỉnh, thành phố bội chi. Hiện nay, cả nước chỉ có bốn địa phương cân đối được quỹ KCB BHYT là TP Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Bình Dương và Đác Lắc. Tình trạng bội chi đã xảy ra trong năm 2016 với khoảng hơn 7.600 tỷ đồng. Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) lo ngại, nếu điều chỉnh chính sách như mở rộng danh mục thuốc, chi trả thuốc cho người nhiễm HIV/AIDS, chi trả thuốc lao, điều chỉnh giá dịch vụ y tế có kết cấu yếu tố công nghệ thông tin và khấu hao trang thiết bị, tài sản cố định… thì dự kiến đến năm 2020 quỹ sẽ thiếu hụt khoảng 100 nghìn tỷ đồng để chi cho KCB BHYT.

Theo Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) Lê Văn Khảm, thời gian qua, nguyên nhân gia tăng chi phí quỹ KCB BHYT chưa được thông tin đầy đủ, gây hiểu nhầm cho người bệnh và nhân viên y tế. Cần đánh giá chính xác các nguyên nhân bội chi quỹ KCB BHYT để người bệnh yên tâm về quyền lợi, giúp cơ quan chức năng có những chính sách phù hợp quản lý quỹ. Bội chi quỹ BHYT bắt đầu từ 2016, do nhiều nguyên nhân: Mức đóng của người tham gia BHYT không thay đổi từ năm 2009 đến nay (mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng, tiền lương hưu...) nhưng quyền lợi của người tham gia BHYT đã được mở rộng, dẫn đến quỹ BHYT phải chi trả nhiều hơn. Từ năm 2015, theo quy định của Luật BHYT, một số đối tượng được điều chỉnh tăng mức hưởng BHYT. Từ năm 2016, giá dịch vụ y tế được điều chỉnh theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Việc điều chỉnh này nhằm triển khai giá dịch vụ KCB theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí được quy định tại Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ. Theo đánh giá của các chuyên gia BHYT, việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế là nguyên nhân cơ bản nhất dẫn đến gia tăng chi phí quỹ BHYT. Nhờ thực hiện thông tuyến huyện trong KCB, người bệnh có điều kiện tiếp cận dịch vụ nhiều hơn, nhưng quỹ BHYT phải chi nhiều hơn cho người bệnh. Nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật cũng đã được ứng dụng vào chẩn đoán và điều trị cho người bệnh và mô hình bệnh tật thay đổi dẫn đến tăng nhu cầu sử dụng của người bệnh cũng là một trong những yếu tố làm tăng chi phí của quỹ. Ngành y tế tăng cường các chương trình, đề án chuyển giao kỹ thuật từ tuyến trung ương về tuyến tỉnh, huyện khiến người có thẻ BHYT dễ dàng tiếp cận dịch vụ kỹ thuật cao ngay tại địa phương hơn so với trước đây.

Mặc dù các nguyên nhân khách quan nêu trên làm tăng chi phí quỹ BHYT nhưng việc tăng đó là theo lộ trình, nhằm đáp ứng quyền lợi ngày càng được mở rộng của người có thẻ BHYT. Bội chi quỹ hiện tại ở nhiều địa phương không ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân vì quỹ bù trừ giữa các tỉnh và cân đối được. Cuối năm 2016, quỹ BHYT còn dư hơn 47 nghìn tỷ đồng, dự báo nếu trong mỗi năm sử dụng thêm hơn 10 nghìn tỷ thì hết năm 2019 quỹ vẫn còn cân đối được.

Về nguyên nhân người bệnh và nhân viên y tế lạm dụng dịch vụ y tế, gây bội chi quỹ BHYT, ông Lê Văn Khảm khẳng định là có, tuy nhiên cần được đánh giá đúng mức độ và từng trường hợp cụ thể, nếu không, dễ gây hiểu nhầm đây là nguyên nhân chính gây bội chi quỹ thời gian qua. Ngành y tế kiên quyết ngăn chặn hành vi lạm dụng dịch vụ kỹ thuật trong KCB nhưng cần xem xét đó là hành vi cố tình chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết hay chỉ là sai sót trong quá trình thống kê, tổng hợp dữ liệu. Nếu sai sót do thống kê, nhập dữ liệu thì không thể coi là lạm dụng dịch vụ, còn nếu hành vi cố tình thì phải nêu rõ để cảnh báo, xử lý.

Vừa qua, Tổng hội Y học Việt Nam khảo sát, đánh giá nhanh thực trạng sử dụng quỹ KCB BHYT và nguyên nhân gây bội chi quỹ BHYT tại bốn tỉnh Thái Bình, Quảng Nam, Thanh Hóa và An Giang. Kết quả cho thấy, bên cạnh nguyên nhân tăng giá dịch vụ y tế, tăng tần suất KCB, có nguyên nhân chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc không hợp lý với tỷ lệ không lớn. Có khoảng 10% dịch vụ kỹ thuật được chỉ định quá mức cần thiết, các nhận xét bệnh án không hợp lý đối với sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ thấp hơn.

Từ nguyên nhân bội chi do tăng giá dịch vụ y tế là nguyên nhân chính, nhiều chuyên gia BHYT cho rằng, Chính phủ cần tiếp tục điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng tính đúng, tính đủ và thống nhất một giá đối với người có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT để khuyến khích toàn dân tham gia BHYT, tăng số thu cho quỹ. Điều chỉnh mức đóng BHYT cũng là một giải pháp để bảo đảm cân đối thu, chi. Để giải quyết tình trạng chỉ định quá mức về dịch vụ y tế và thuốc, Bộ Y tế cần sớm có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị các loại bệnh để thống nhất thực hiện trong KCB và cơ sở để cơ quan BHXH giám định, thanh toán BHYT. Cần thành lập hội đồng đánh giá độc lập để giải quyết các trường hợp mà BHXH và bệnh viện không thống nhất được có phải là lạm dụng quỹ BHYT hay không. Bộ Y tế và BHXH Việt Nam xem xét đánh giá tác động của thông tuyến KCB BHYT để kiểm soát tình trạng gia tăng tần suất KCB, tự đi KCB nhiều lần. Những đề xuất nêu trên là giải pháp bền vững để bảo đảm cân đối quỹ mà không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

HÀ LINH