Từ 1/12/2018, các cơ sở y tế sẽ không được giao quỹ KCB theo số thẻ đăng ký ban đầu

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam

Phóng viên: Thưa ông, có thể kỳ vọng gì về những điểm mới trong triển khai Luật BHYT như bổ sung đối tượng tham gia BHYT; không giao quỹ cho các cơ sở KCB?

Ông Phạm Lương Sơn:Như chúng ta đã biết, Nghị định 105 của Chính phủ ban hành hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật BHYT đã được thực hiện gần 5 năm. Trong quá trình triển khai, ngoài kết quả đạt được rất đáng khích lệ thì cũng bộc lộ một số bất cập, kể cả vấn đề phát triển đối tượng lẫn đảm bảo quyền lợi và quản lý quỹ BHYT.

Vì vậy, được sự chỉ đạo của Chính phủ, Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam đã tiến hành dự thảo trình Chính phủ ban hành nghị định mới nhằm khắc phục những bất cập cơ bản, hướng tới việc đảm bảo tốt hơn những quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT và phát triển chính sách BHYT Việt Nam.

Chúng tôi kỳ vọng, nghị định lần này khi được ban hành sẽ khắc phục một cách cơ bản những vấn đề mà dư luận xã hội cũng như người dân quan tâm.

Cụ thể ảnh hưởng đến quyền lợi người dân như thế nào, thưa ông?

-Trước hết để phát triển bền vững BHYT, chúng ta phải xác định rất rõ độ bao phủ một cách bền vững cho các nhóm đối tượng. Nghị định lần này xác định rất rõ 5 nhóm đối tượng tham gia BHYT và những chính sách về xã hội, các hộ nghèo, quan tâm tất cả những đối tượng như người già, thân nhân của người lao động, thân nhân của cán bộ quân đội, công an… Đề xuất mức đóng, mức hỗ trợ từ ngân sách, từ các nguồn tài chính khác để đảm bảo dù người dân ở nhóm đối tượng nào cũng tham gia BHYT một cách bền vững. Đấy là nền móng, cốt lõi cho việc chúng ta đảm bảo được quỹ BHYT.

Vấn đề thứ hai là đảm bảo quyền lợi cơ bản cho người dân, cải cách hành chính, làm sao để có những quy định rất cụ thể cho thủ tục KCB theo hướng thuận lợi nhất, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.

Ví dụ, trong nghị định này có nội dung quy định rất rõ: Người bệnh khi đi KCB trái tuyến, nhưng trong trường hợp vào cấp cứu, hoặc trong khi điều trị nội trú mà mắc những bệnh phát sinh, những bệnh vượt quá khả năng điều trị của cơ sở KCB ban đầu thì cũng sẽ được coi như KCB đúng tuyến.

Để hướng tới quản lý quỹ BHYT hiệu quả, việc ứng dụng CNTT là một trong những nhiệm vụ trọng tâm và mũi nhọn. Chúng tôi đã có những hướng đi, quy định và thống nhất giữa Bộ Y tế và BHXH VN để chia sẻ, quản lý và sử dụng dữ liệu giữa hai ngành.

Một yếu tố quan trọng nữa để quản lý quỹ tốt hơn, đó từ 1/12/2018 (tức là ngày NĐ 146 có hiệu lực), về mặt cơ bản các cơ sở KCB sẽ không được giao quỹ KCB theo số thẻ đăng ký ban đầu như trước kia nữa, mà xác định một tổng mức thanh toán cho kỳ quyết toán và cho năm tài chính đó, căn cứ vào chi phí đã được cơ quan BHXH thẩm định từ trước, và hệ số điều chỉnh do Bộ Y tế ban hành hàng năm sau khi thống nhất với Bộ Tài chính.

Ở đây cũng tính đến yếu tố phát sinh tăng và giảm. Tôi xin nhấn mạnh lại là không chỉ có tăng, mà còn có giảm. Đấy là có thể sử dụng thuốc mới, vật tư y tế mới, hay thay đổi mô hình bệnh tật cũng như thay đổi về số lượt KCB; cũng để ý đến vấn đề mang tính đột biến… làm thay đổi chi phí.

Thông qua đó có thể đảm bảo cho các cơ sở KCB yên tâm và sẽ giảm được các thủ tục hành chính, nhất là khi những cơ sở KCB tiếp nhận đăng ký quỹ ban đầu… Chắc chắn một số cơ sở KCB khi nhận quỹ đã đã mất cân đối ngay thì bây giờ sẽ khắc phục được tình trạng này.

Một ý nữa là hướng tới sự bình đẳng, minh bạch trong quản lý quỹ BHYT giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH tốt hơn, hiệu quả hơn, thông qua việc chúng ta xác định rất rõ hợp đồng KCB, điều khoản trong hợp đồng rất cụ thể, trách nhiệm của các bên rất rõ ràng…

Với những điểm mới này, ông có hy vọng sẽ không còn tình trạng các cơ sở KCB vượt trần, vượt quỹ BHYT?

-Tôi xin nhấn mạnh, Nghị định 146 đã xác định rất rõ tổng mức thanh toán, nếu các cơ sở y tế vượt mức trần thì sẽ không được thanh toán. Đồng nghĩa với việc sẽ không còn khái niệm vượt trần, vượt quỹ nữa.

Thực hiện nghị định mới sẽ tăn cường tính tự chủ của các nhà quản lý bệnh viện, giám đốc bệnh viện, chủ cơ sở KCB, làm sao để hướng tới mục tiêu cung cấp dịch vụ y tế tốt nhất cho người bệnh. Nhưng đồng thời cũng tăng cường hiệu lực, hiệu quả quản lý quỹ BHYT, đặc biệt là phòng, chống trục lợi, gian lận, tiêu cực, có thể nói đấy là tham nhũng.

Việc chia sẻ thông tin giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam có những thuận lợi, khó khăn gì, thưa ông?

-Hiện cơ quan chức năng đã ban hành được các văn bản mang tính quy phạm pháp luật để các cơ sở KCB thực hiện (Thông tư 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế về quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT). Và những quy định của Thông tư 48 được chuyển tiếp vào Nghị định 146 lần này.

Theo đó, các cơ sở KCB thực hiện kết chuyển dữ liệu ngay khi bệnh nhân điều trị xong. Như vậy, việc chuyển dữ liệu lên cổng giám định của cơ quan BHXH nhằm mục đích quản lý, đặc biệt là vấn đề thông tuyến, lạm dụng trục lợi và hướng tới việc các bác sĩ phải có trách nhiệm hơn để tra cứu vào đó, tránh chỉ định trùng lặp gây ra lãng phí. Đây là một vấn đề khá nổi cộm, bức xúc trong thời gian qua.

Trong thời gian 7 ngày khi kết thúc đợt điều trị, cơ sở KCB phải chuyển dữ liệu lên cổng giám định điện tử để cơ quan BHXH có đủ điều kiện thực hiện công tác giám định qua hệ thống giám định điện tử và giám sát.

Có làm được như thế thì cơ quan BHXH cũng phải thực hiện đúng quy tắc, theo quy định của nghị định và luật là sau thời gian 5-7 ngày và 30 ngày trong quý là phải hoàn thành việc quyết toán, thực hiện tạm ứng cho kỳ sau.

Nhưng ở đây cũng đặt ra vấn đề, liệu có chuyện gian lận, tiêu cực ngay khâu nhập dữ liệu ban đầu không thưa ông?

-Việc có tiêu cực trong nhập thông tin là khó tránh khỏi. Và chúng tôi cũng đặt ra vấn đề đó. Tuy nhiên Nghị định 146 đã nêu rõ, làm sao phải gắn trách nhiệm của từng bác sĩ khi nhập dữ liệu lên, đặc biệt là khâu nhập thông tin thẻ BHYT. Bởi thẻ BHYT hiện được khai thác rất dễ dàng, nên nếu bác sĩ không có trách nhiệm, không có sự quản lý chặt chẽ của giám đốc các bệnh viện thì việc nhập khống, lấy thông tin của bệnh nhân đưa vào tạo nên hồ sơ bệnh án không thực hoàn toàn có thể xảy ra. Đương nhiên chúng tôi cũng có cơ sở để giám sát vấn đề này...

Xin cảm ơn ông!

HƯƠNG GIANG (thực hiện)