Xuất huyết dưới nhện tự phát do vỡ phồng mạch

Nguyên nhân của xuất huyết dưới nhện bao gồm do chấn thương và không do chấn thương. Trong nhóm nguyên nhân không do chấn thương thì xuất huyết dưới nhện do vỡ phồng động mạch não chiếm tới 80%. Điều đáng sợ là nguy cơ bị vỡ có ở tất cả các bệnh nhân phồng động mạch não, nhưng... không thể biết ai sẽ bị và khi nào sẽ xảy ra.

Phồng động mạch não và xuất huyết dưới nhện

Cấu tạo của màng não bao gồm màng cứng (sát mặt trong hộp sọ), tiếp đến là màng nhện với bên dưới là dịch não tủy và hệ thống mạch máu phong phú và trong cùng, nằm sát vỏ não là màng nuôi. Khi có máu xuất hiện bên dưới màng nhện (khoảng nằm giữa màng nhện và màng nuôi) thì được gọi là xuất huyết dưới nhện (hay xuất huyết dưới màng nhện).

Thành động mạch bình thường được cấu tạo bởi những lớp cơ trơn có tính chất “chun giãn” rất cao để đảm bảo không bị “vỡ” ra dưới một áp lực máu nhất định (huyết áp). Vì một lý do nào đó, thành mạch máu bị yếu đi sẽ không chịu được áp lực dòng máu và bị “phình” ra theo thời gian tạo thành những túi phồng, giống như quả nho ở các đoạn mạch.

Phồng động mạch não hay gặp ở khu vực đa giác Willis, nơi có nhiều “điểm nối” giữa các động mạch não. Người ta cho rằng một trong những nguyên nhân tại sao phồng mạch não lại hay ở những điểm nối này là do chênh lệnh áp lực máu giữa các đoạn động mạch cũng như độ “xoáy” của dòng máu vào các điểm nối nói trên. Các động mạch có túi phình nhiều nhất là động mạch thông trước (30%) và động mạch thông sau (25%) và động mạch não giữa (20%).

Các phương thức điều trị phồng động mạch não.

Có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào

Tần suất mắc phồng động mạch não khá cao, ước tính vào khoảng 1-5% dân số. Tuy nhiên, điều may mắn là khoảng 50-80% những phình mạch này có kích thước nhỏ và không bị “vỡ” ra trong suốt cuộc đời người mang nó.

Phồng động mạch não xảy ra ở mọi lứa tuổi, nữ có xu hướng nhiều hơn nam và cho đến hiện nay, câu hỏi hóc búa cho các nhà chuyên môn vẫn là ai ở trong số 1-5% nói trên và khi nào thì quyết định điều trị tích cực.

Ai có nguy cơ bị xuất huyết dưới nhện do vỡ phồng động mạch não?

Có một số yếu tố nguy cơ của xuất huyết dưới nhện do vỡ phồng động mạch não như người mắc bệnh thận đa nang di truyền theo nhiễm sắc thể trội, các bệnh có liên quan đến phồng động mạch não bao gồm tổn thương cơ loạn sản xơ hóa, hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers - Danlos type IV (có tổn thương lớp mô liên kết của thành động mạch). Tuổi cao, tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, xơ vữa động mạch, nghiện ma túy, chấn thương sọ não, nhiễm khuẩn huyết, phụ nữ hậu mãn kinh, tiền sử gia đình có người mắc phồng động mạch não cũng là những yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển và vỡ túi phồng động mạch não.

Căn bệnh rất nguy hiểm vì gần như không có triệu chứng gì đặc biệt

Hầu hết các phồng động mạch não tồn tại không có triệu chứng, nên chúng ta không thể biết bệnh, đến khi bị vỡ gây đột quỵ chảy máu mới đến bệnh viện. Thông thường, các túi phồng khi chưa bị vỡ không có biểu hiện gì đặc biệt, có thể được phát hiện tình cờ khi chụp cắt lớp, cộng hưởng từ hoặc chụp mạch vì bệnh khác. Một số ít bệnh nhân có các dấu hiệu chèn ép thần kinh như đau đầu mạn tính, giảm thị lực và thu hẹp thị trường, sụp mi, giãn đồng tử... Có một số trường hợp có các dấu hiệu “báo trước” như đau đầu dữ dội, kéo dài không rõ nguyên nhân; giãn đồng tử; thay đổi thị lực hoặc nhìn đôi (song thị); nói khó, liệt mặt, sụp mi; co giật thoáng qua nhưng các dấu hiệu này thường ít khi được bệnh nhân và thậm chí cả thầy thuốc để ý đến.

Biểu hiện của xuất huyết dưới nhện do vỡ phồng mạch

Khi túi phồng đã bị vỡ, một lượng máu lớn chảy ra khoang dưới nhện hoặc vào não thất. Áp lực nội sọ tăng cao. Các triệu chứng khởi đầu bằng đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, rối loạn ý thức, có trường hợp thấy như đầu bị “nổ tung” sau đó đi vào hôn mê sâu. Khám bệnh nhân có thể thấy dấu thần kinh khu trú, hội chứng màng não rõ. Chọc dịch não tủy thấy có máu không đông và áp lực rất tăng. Chụp cắt lớp thông thường có thể chẩn đoán bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện với độ chính xác cao. Xác định xem bệnh nhân có phồng mạch não hay không dựa vào chụp mạch não xóa nền, chụp cắt lớp đa dãy hoặc chụp MRI mạch não.

Phương thức điều trị

Khi túi phồng đã bị vỡ ra gây xuất huyết khoang dưới nhện, các biện pháp hồi sức tích cực phải được tiến hành: đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, chống tăng áp lực nội sọ, kiểm soát huyết áp, chống co thắt mạch não thứ phát. Liệu pháp “3H” pha loãng máu để đưa hematocrite xuống 30% (hemodilution), nâng huyết áp lên (hypertension) và tăng thể tích tuần hoàn (hypervolemia) cần được duy trì. Sau khi đã điều trị bệnh nhân ổn định, cần nhanh chóng xác định vị trí, kích thước, các nguy cơ kèm theo, số lượng có thể có của túi phồng bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để có chỉ định điều trị triệt để bằng phẫu thuật hoặc can thiệp đặt coil.

Phẫu thuật là phương pháp mổ mở, tìm túi phồng trong não, kẹp ngang cổ túi bằng kẹp kim loại.

Can thiệp mạch: là phương pháp điều trị không phẫu thuật, sử dụng các ống thông đi trong lòng mạch, kỹ thuật chủ yếu là “Nút phồng động mạch não bằng lò xo kim loại”. Một ống thông nhỏ được đưa qua ống dẫn đường để lên não, đầu ống được lái vào giữa túi phồng động mạch não. Qua ống thông đó, các cuộn lò xo nhỏ và mềm (coils) được đưa lần lượt vào lòng túi phồng để làm tắc hoàn toàn phồng động mạch não. Sau một thời gian, tiểu cầu sẽ kết tập vào cuộn dây, tạo cục máu đông và làm túi phồng xơ hóa.

Nói chung, việc cần làm là xác định được bệnh nhân có phồng động mạch não khi túi phồng chưa vỡ ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ. Một khi túi phồng đã vỡ gây xuất huyết dưới nhện, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn và nếu bệnh nhân không tử vong thì cũng sống với những di chứng nặng nề về thần kinh.

TS.BS. Vũ Đức Định